Medrec07.com adalah sebuah website tentang pendidikan dimana semua pelajaran dari SD, SMP, SMA maupun Perguruan Tinggi Lainnya.

Saturday, January 17, 2015

Assembling Berkas Rekam Medis

Assembling Berkas Rekam Medis

Falsafah rekam medis terkandung syndrome GIGO (Garbage In Garbage Out) yang artinya “Masuk Sampah Keluar Sampah” dan pepatah kuno yang yang mengatakan “People Forget But Record Remember”, maka agar rekam medis dapat digunakan oleh pengguna (user) perlu disusun/ dirakit/ assembling.

Assembling berkas rekam medis yaitu satu fungsi unit rekam medis yang berfungsi sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakit dokumen rekam medis sebelum disimpan.

A. Definisi Assembling Berkas Rekam Medis

Arti kata assembling adalah perakitan dokumen rekam medis dengan menganalisis kelengkapan berkas rekam medis.
Pendapat lain assembling adalah pengorganisasian formulir yang menggambarkan siapa, apa, kapan dan bagaimana dalam hal pelayanan kesehatan pasien yang merupaka bukti tertulis tentang dikumen resmi rumah sakit secara kronologis.

Assembling Rekam Medis

B. Tujuan Assembling Berkas Rekam Medis

Adalah memberi gambaran fakta terkait keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan dalam pelayanan kepada pasien.

C. Manfaat Assembling Berkas Rekam Medis

Adalah user memperoleh data keadaan kesehatan individu yag mendapat yankes, meliputi data sosial pasien, catatan imunisasi, hasil pemeriksaan fisik sesuai dengan penyakit dan pengobatan yang diperoleh selama mendapat pelayanan.

D. Input (SDM)

Surat keputusan mentri kesehatan RI No. 337/mankes/SK/III/2007 tentang STANDAR PROFESI PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN dalam kompetisi ke 3 “Manajemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan” kompetensi perekam medis dan informasi kesehatan di Indonesia adalah “mampu menyusun (assembling) rekam medis dengan baik dan benar berdasarkan ketentuan”.

E. Input (sarana dan prasarana)

Unsur-unsur pengendalian yang menjamin pelaksanaan sistem pelayanan rekam medis di assembling
1. Kartu kendali, fungsi kartu kendali
  • Mengendalikan rekam medis yang belum lengkap, pencatatan data rekam medis guna pengendalian rekam medis tidak lengkap dari pengkodean penyakit, kode operasi, kode sebab kematian dan kode dokter.
  • Mengendalikan dokumen rekam medis tidak lengkap dikembalikan ke unit rekam medis.
  • Melacak kehilangan dokumen, misalnya melacak keberadaan dokumen rekam medis yang sedang dilengkapi.
  • Membuat indeks penyakit, operasi, kematian, dan indeks dokter.
  • Menghitung angka Incomplete Medical Records (IMR) yaitu membuat laporan ketidaklengkapan isi dokumen.

2. Digunakannya buku ekspedisi untukserah terima dokumen rekam medis
3. Buku catatan penggunan nomor
4. Buku catatan penggunaan formulir
5. Lembar pemantauan kelengkapan DRM
6. Analisa kuantitatif
7. Alat tulis kantor (ATK) misalnya pembolong kertas (perforator), gunting, sablon, alat tulis sablon (rotring 0,8 mm).
8. Perlengkapan kantor furnitur (meja, kursi, rak kertas, rak sortir), alat komunikasi (telpon).
9. Perlengkapan lain untuk menjaga kebersiha seperti tempat sampah.

F. Input (aturan assembling)

Peraturan menteri kesehatan RI no. 269/menkes/per/III/2008 tentang rekam medis bab II pasal 3
1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan (saryankes) sekurang-kurangnya memuat
  • Identitas pasien
  • Tanggal dan waktu
  • Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
  • Diagnosis
  • Rencana penatalaksanaan
  • Pengobatan dan/atau tindakan
  • Pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien
  • Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontogram klinik
  • Persetujuan tindakan bila perlu

2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat
  • Indetitas pasien
  • Tanggal dan waktu
  • Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
  • Diagnosis
  • Rancana penatalaksanaan
  • Pengobatan dan/atau tindakan
  • Persetujua tindakan bila perlu
  • Catatan observasi klinik klinis dan hasil pengobatan
  • Ringkasan pulang (discharge summary)
  • Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberika pelayanan kesehatan
  • Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
  • Untuk pasie kasus gigi di lengkapi dengan odotrogam kinik

3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat
  • Identitas pasien
  • Kondisi saat tiba di saryankes
  • Tanggal dan waktu
  • Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
  • Diagnosis
  • Rencana penatalaksanaan
  • Pengobatan dan/atau tindakan
  • Persetujuan tindakan bila di perlukan
  • Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
  • Ringkasan pulang (discharge summary)
  • Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentuyang memberikan pelayanan kesehatan
  • Pelayanan lain yang dilakukanoleh tenaga kesehatan tertentu
  • Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

G. Proses (tugas pokok dan fungsi)

Fungsi dan peranan assembling dalam pelayanan rekam medis adalah sebagai perakit formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali dokumen rekam medis tidak lengkap, pengendali penggunaaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis.
Berdasarkan fungsi di atas, assembling memiliki tugas pokok sebagai berikut:
  • Menerima dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit-unit pelayanan
  • menyerahkan dokumen rekam medis baru dan kelegkapan formulirnya kepada unit pengguna
  • Mencatat setiappenggunaan formulir rekam medis ke dalam buku pengendalian penggunaan formulir rekam medis
  • Mengalokasikan dan mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam buku penggunaan nomor RM
  • Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian rawat inap, rawat jalan, dan unit gawat darurat dengan menandatangani buku ekspedisi
  • Mencocokan jumlah dokumen rekam medis dan jumlah pasien yang tertulis pada sensus harian. Jumlah dokumen rekam medis yang di terima harus sesuai dengan jumlah yang tercatat dalam sensus harian
  • Meneliti isi kelengkapan dokumen rekam medis dan mencatat identitas pasien ke dalam kartu kendali. Sambil meneliti kelengkapan isi sekaligus formulir-formulir rekam medis di atur kembali sehingga sejarah dan riwayat penyakit pasien mudah di telusuri
  • Bila dokumen rekam medis belum lengkap, tulis ketidaklengkapannya di atas secarik kertas yang ditempelkan yang ditempelkan pada sampul depan dokumen rekam medis kemudian dikembalikan ke unit pelayanan yang bersangkutan untuk dilengkapi oleh petugas yang bertanggung jawab dengan menggunakan buku ekspedisi, penggunaan kartu kendali di simpan menurut tanggal pengembalian
  • Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap
  • Menyerahkan sensus harian ke fungsi analisdan pelaporan
  • Mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang isinya belum lengkap dan secara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai ketidak lengkapan isi dokument dan petugas yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan isi tersebut.
  • Mengendalikan penggunaan formulir – formulir rekam medis dan secara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai jumlah dan jenis formulir yang digunakan;
  • Membuat laporan penggunaan formulir rekam medis.
  • Fungsi-fungsi yang terkait dengan assembling menyerahkan dokumen rekam medis baru dan kelegkapan formulirnya kepada unit pengguna
  • Mencatat setiap penggunaan formulir rekam medis ke dalam buku pengendalian penggunaan formulir rekam medis
  • Mengalokasikan dan mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam buku penggunaan nomor RM
  • Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian rawat inap, rawat jalan, dan unit gawat darurat dengan menandatangani buku ekspedisi
  • Mencocokan jumlah dokumen rekam medis dan jumlah pasien yang tertulis pada sensus harian. Jumlah dokumen rekam medis yang di terima harus sesuai dengan jumlah yang tercatat dalam sensus harian
  • Meneliti isi kelengkapan dokumen rekam medis dan mencatat identitas pasien kedalam kartu kendali. Sambil meneliti kelengkapan isi sekaligus formulir-formulir rekam medis di atur kembali sehingga sejarah dan riwayat penyakit pasien mudah di telusuri
  • Bila dokumen rekam medis belum lengkap, tulis ketidaklengkapannya di atas secarik kertas yang ditempelkan pada sampul depan dokumen rekam medis kemudian dikembalikan ke unit pelayanan yang bersangkutan untuk dilengkapi oleh petugas yang bertanggung jawab dengan menggunakan buku ekspedisi, penggunaan kartu kendali disimpan menurut tanggal pengembalian
  • Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap
  • Menyerahkan sensus harian ke fungsi analis dan pelaporan
  • Mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang isinya belum lengakap dan secara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai ketidaklengkapan isi dokument dan petugas yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan isi tersebut.
  • Mengendalikan penggunaan formulir – formulir rekam medis dan secara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai jumlah dan jenis formulir yang digunakan;
  • Membuat laporan penggunaan formulir rekam medis.

H. Output Assembling Berkas Rekam Medis

 Rekam medis yang telah diteliti kelengkapan isi dan merakit berkas rekam medis sebelum disimpan.

Assembling Berkas Rekam Medis Rating: 4.5 Diposkan Oleh: Abdi Basariyadi

0 komentar:

Post a Comment

Budayakan lah berterima kasih, Harap tinggalkan komentar yang relevan.